ウェブからのご予約Reserve

ご予約はこちらから

人形町・水天宮前の歯医者「日本橋HALデンタルケア」のウェブサイトをご覧いただき、誠にありがとうございます。診療のご予約はこちらから承っておりますので、以下の必要事項を明記いただき、「確認」ボタンを押してください。お申し込み内容を確認次第、ご連絡を差し上げます。なお、こちらのメールフォームからご予約いただいた場合、当院からお電話でご連絡をいたします。また、入力いただいたメールアドレスにも確認メールをお送りしております。

■患者様情報

お名前
(※漢字でご記入ください)
フリガナ
(※カタカナでご記入ください)
メールアドレス

(※半角英数字でご記入ください)

※確認のため、再度入力してください

郵便番号
(※半角数字でご記入ください)
都道府県
市区町村以下
(※市区町村以下をご記入ください)
マンション名等 (※マンション名等をご記入ください)
お電話番号
(※半角数字でご記入ください)

■ご希望の日時

ご予約希望日
(第1希望)
時 ~
ご予約希望日
(第2希望)
時 ~
ご予約希望日
(第3希望)
時 ~
無料カウンセリング
(複数選択できます)

■定期検診のご予約

ご希望検診
(複数選択できます)
検診によって
要治療となった場合

■その他のご希望

ご希望内容